Dokumentacja medyczna jest udostępniana pacjentowi, jego przedstawicielowi ustawowemu lub osobie upoważnionej przez pacjenta. Dostęp możliwy jest w formie wglądu, odpisu, wyciągu lub kopii. Za sporządzenie dokumentacji pobierana jest opłata. Wydanie pierwszego egzemplarza jest bezpłatne. Czas na udostępnienie dokumentacji wynosi – 3 dni robocze. Dokumentację przechowuje się przez 20 lat, a w przypadku zgonu pacjenta w wyniku uszkodzenia ciała – 30 lat.
Dostęp do dokumentacji medycznej to fundamentalne prawo każdego pacjenta, które gwarantuje nam ustawa o prawach pacjenta. Procedura uzyskania wglądu do własnej historii leczenia może jednak przysporzyć wielu pytań i wątpliwości. Można wiedzieć, że dokumentację medyczną możemy otrzymać w trzech podstawowych formach: do wglądu na miejscu, jako odpis lub kopię, a także w formie wyciągu. Termin realizacji takiego wniosku nie powinien przekraczać 30 dni. Placówki medyczne mają obowiązek przechowywania dokumentacji przez okres 20 lat (z wyjątkiem dokumentacji z zakresu onkologii – 30 lat). Aktualnie technologie umożliwiają także dostęp do dokumentacji w formie elektronicznej poprzez Internetowe Konto Pacjenta (IKP). Sporo placówek medycznych używa elektronicznego obiegu dokumentów, co mocno ułatwia zarządzanie historią leczenia.
Formalne aspekty wnioskowania o dokumentację medyczną
Aby odpowiednio uzyskać dostęp do dokumentacji medycznej, należy przygotować następujące elementy:
- Dokument tożsamości ze zdjęciem
- Pisemny wniosek o udostępnienie dokumentacji
- Upoważnienie (w przypadku występowania w imieniu innej osoby)
- Dokument potwierdzający prawo do reprezentacji (dla opiekunów prawnych)
- Dowód wniesienia opłaty (jeśli jest wymagana)
- Dokumenty potwierdzające pokrewieństwo (w przypadku dostępu do dokumentacji osoby zmarłej)
- Określenie preferowanej formy udostępnienia dokumentacji
Ważne rady dotyczące procesu wnioskowania
Składając wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej warto pamiętać o kilku ważnych sprawach. Ważne jest precyzyjne określenie zakresu czasowego i rodzaju dokumentów, których musimy: może to być dokumentacja z konkretnej hospitalizacji, wyniki badań laboratoryjnych czy historie chorób. Placówki medyczne mają prawo pobierać opłaty za kopie dokumentacji (maksymalna wysokość jest regulowana przepisami) – jednak sam wgląd do dokumentacji na miejscu jest bezpłatny. Dla dokumentacji elektronicznej można wykorzystać systemy teleinformatyczne czy pocztę elektroniczną – należy jednak pamiętać o zachowaniu odpowiednich standardów bezpieczeństwa danych. Często zdarza się, że musimy dokumentacji w trybie pilnym (na przykład przed konsultacją u innego specjalisty) – warto wtedy zaznaczyć to we wniosku i porozmawiać bezpośrednio z personelem medycznym.
Znajomość procedur i wymaganych dokumentów mocno przyspiesza proces uzyskania dostępu do dokumentacji medycznej. Wiele placówek oferuje już możliwość złożenia wniosku online – poprzez dedykowane platformy lub systemy. Pamiętajmy, że mamy prawo do otrzymania także pełnej dokumentacjii jej fragmentów. Dla dokumentacji specjalistycznej (na przykład psychiatrycznej lub dokumentacji dotyczącej leczenia uzależnień) mogą obowiązywać dodatkowe procedury i ograniczenia. Można też wiedzieć, że placówka medyczna ma obowiązek wydać nam dokumentację w oryginale do wglądu na miejscu – nawet jeśli nie mamy przy sobie pieniędzy na wykonanie kopii.
Jak uzyskać kopie dokumentów medycznych? – Nasze rady dla pacjenta
Dokumentacja medyczna to zbiór danych dotyczących stanu zdrowia oraz udzielonych świadczeń zdrowotnych. Każdy pacjent ma prawo dostępu do swojej dokumentacji medycznej, a także do otrzymania jej kopii, wyciągów lub odpisów. Koszty związane z udostępnieniem dokumentacji ponosi wnioskujący, przy czym pierwsza kopia jest bezpłatna. Placówka medyczna ma obowiązek udostępnić dokumentację bez zbędnej zwłoki.
Formy udostępnienia dokumentacji mogą być różne – papierowa, elektroniczna lub skan. Dla śmierci pacjenta, prawo do dokumentacji medycznej ma osoba upoważniona przez pacjenta za życia lub jego przedstawiciel ustawowy.
Po złożeniu wniosku placówka ma maksymalnie 30 dni na udostępnienie dokumentacji. Pamiętajmy, że podmiot leczniczy musi przechowywać dokumentację medyczną przez 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu. Dla dzieci do ukończenia 2. roku życia, dokumentacja przechowywana jest przez okres 22 lat.
Klucz do tajemnic medycznych – jak uzyskać swoją dokumentację ze szpitala
Dokumentacja medyczna stanowi ważny element opieki zdrowotnej, a jej udostępnianie podlega ścisłym procedurom. Pacjent ma prawo dostępu do swojej dokumentacji medycznej także w trakcie leczeniai po jego zakończeniu. Aby otrzymać kopię dokumentów, należy złożyć pisemny wniosek do dyrekcji placówki medycznej lub archiwum szpitalnego.
- Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej
- Dowód tożsamości wnioskodawcy
- Upoważnienie (w przypadku osób trzecich)
- Potwierdzenie wniesienia opłaty
- Określenie formy udostępnienia dokumentacji
- Wskazanie zakresu czasowego dokumentacji
Szpital ma obowiązek udostępnić dokumentację bez zbędnej zwłoki, najczęściej w terminie do 14 dni od złożenia wniosku. Dokumenty mogą być udostępnione w formie kopii, wyciągu, odpisu lub poprzez wgląd na miejscu.
Cyfryzacja dokumentacji medycznej – nowe perspektywy dostępu
Sporo placówek medycznych wdraża systemy elektronicznej dokumentacji medycznej, co mocno upraszcza proces jej udostępniania. Pacjenci mogą uzyskać dostęp do swoich danych poprzez dedykowane platformy internetowe, korzystając z profilu zaufanego lub innych form uwierzytelnienia. Nowoczesne rozwiązania informatyczne dają nam bezpieczeństwo danych i znacznie przyspieszają cały proces.
E-dokumentacja medyczna – bitowa ochrona wrażliwych danych
Elektroniczna dokumentacja medyczna stanowi obecnie standardową formę przechowywania informacji o pacjentach w placówkach ochrony zdrowia. Ma ona wrażliwe dane osobowe, które podlegają szczególnej ochronie zgodnie z RODO oraz ustawą o prawach pacjenta. System informatyczny musi spełniać rygorystyczne wymogi bezpieczeństwa, w tym szyfrowanie danych, kontrolę dostępu oraz częste kopie zapasowe.
Pracownicy medyczni mają dostęp do dokumentacji wyłącznie w zakresie potrzebnym do wykonywania swoich obowiązków. Każde logowanie i przeglądanie danych jest rejestrowane w systemie.
Placówki medyczne są zobowiązane do przechowywania dokumentacji przez określony przepisami czas, który wynosi nawet 20-30 lat. Bezpieczeństwo e-dokumentacji wymaga też odpowiednich procedur na wypadek awarii systemu oraz regularnych szkoleń personelu. Pacjent ma prawo wglądu do swojej dokumentacji i otrzymania jej kopii, ale musi to następować z zachowaniem zasad poufności.
